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Guia de Encaminhamento

Programa de Controle de Saúde Ocupacional

Guia Nº______ Data: __/__/____

Dados do Paciente

Funcionário(a) / Paciente

Data de Nascimento

CPF

Matrícula eSocial

Telefone Celular

Telefone Residencial

PIS

Empresa

Setor

Função

Data de Admissão

Data de Demissão

Médico Solicitante

Tipo de Exame

Admissional Periódico Retorno ao Trabalho Mudança de Função Demissional Outros

Exames Necessários

Acuidade Visual Eletrocardiograma — ECG Eletroencefalograma — EEG Espirometria Exame Audiométrico Exame Clínico Glicemia Hemograma Completo Raio X de Tórax (OIT)

Outros:

Locais e Horários de Atendimento

Barueri — Alphaville

Alameda Araguaia, 1293 — 7º Andar, Cj. 708
Alphaville, Barueri — São Paulo

Sorocaba

Rua Newton Prado, 58
Vila Hortência, Sorocaba — SP

Orientações:
** Comparecer ao local com 1 hora de antecedência, em jejum quando houver coleta laboratorial.
** Obrigatória a apresentação de documento de identidade com foto — sem ele o exame NÃO será realizado.
** Atendimento por ordem de chegada, sujeito à disponibilidade diária da clínica.

Responsável pelo Preenchimento

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